1. ההסכם בין אקט – איגוד עובדים בקולנוע ובטלוויזיה בישראל (ע"ר) (להלן: אק"ט) לבין המפיק, בדבר כללי התקשרות עם חברי אקט בהפקות לטלוויזיה וקולנוע מיום 31/7/2008 (להלן: "הסכם אקט-מפיק"), הכולל את כל זכויות והתחייבויות המפיק ואיש הצוות הטכני בהפקה, מהווה חלק בלתי נפרד מחוזה אישי מקוצר זה, ובמקרים בהם יגרע ו/או יקפח חוזה אישי מקוצר זה את זכויותיו של איש הצוות הטכני ביחס לזכויותיו על-פי הסכם אקט מפיק, יחייבו סעיפי ותנאי הסכם אקט מפיק;
2. המפיק עומד להפיק הפקת טלוויזיה/קולנוע בשם _______[N3]______(להלן: "ההפקה"), והוא מבקש להתקשר עם איש הצוות אשר ישמש בהפקה כ ____[T1]____ וייתן את שרותיו להפקה על פי הסכם זה (להלן: "השירותים").
3. איש הצוות הטכני מסכים ומתחייב להעניק את השירותים למפיק במסגרת ההפקה, והוא מצהיר כי הוא חבר באקט נכון ליום חתימת הסכם זה.
4. איש הצוות הטכני מתחייב לעמוד לרשות ההפקה מתאריך ____[D4]____ ועד תאריך (כולל) ____[D5]____ ולהתייצב למתן השירותים להפקה בכל עת בתקופה זו לפי דרישת המפיק.
5. עבור מתן שירותיו יקבל איש הצוות הטכני עבור כל יום עבודה סך של ____[Sum]____ ₪ (לא כולל מע"מ).
6. תנאים וסיכומים נוספים : כקבוע בהסכם אקט - מפיק.
7. הצדדים מסכימים כי הסכם אקט–מפיק יצורף להסכם מקוצר זה, וכי חתימת שני הצדדים על הסכם זה מהווה גם חתימה על הסכם אקט–מפיק, כאילו שניהם היו הסכם אחד.
8. יום הפקה יהיה בן 11.5 שעות, ברוטו, כאשר בשעות אלו תיכלל הפסקת ארוחת בוקר בת 30 דקות וארוחת צהריים בת 45 דקות, וכן הפסקת ארוחת ערב (באם תהיה) בת 15 דקות.
9. מחיר שעת עבודה יהיה המחיר עבור יום עבודה (כנ"ל) לחלק ל- 11.
10. התשלום עבור שעות נוספות, שעות מעבר, דחיות וקיצורי הפסקות, שעות נסיעה, שעות לילה ותוספות אחרות, יהיה בהתאם לקבוע בתנאי העבודה שנקבעו ב – 31/7/2008

מובהר ומודגש כי כל שינוי ו/או תוספת לחוזה אישי מקוצר זה, מעבר לקבוע בו, לא יגרעו מזכויותיו של איש הצוות הטכני ביחס לזכויותיו על פי הסכם אקט - מפיק.

ולראיה הוסכם כי:

1. מילוי הטופס ע"י איש הצוות הטכני ושליחתו למפיק (או נציגו המוסמך), מהווה חתימה על החוזה מצידו של איש הצוות הטכני.
2. שליחת הטופס המלא בחזרה מהמפיק (או נציגו המוסמך) אל איש הצוות הטכני בתוספת המילים "אני מאשר את החוזה", מהווה חתימה על החוזה מצידו של המפיק.